一旦出現(xiàn)重大疾病，患者家庭將帶來極大負(fù)擔(dān)。隨著大病醫(yī)療保險制度的實施，越來越多的群眾正在從中受益，一個個瀕臨絕望的家庭再次重燃希望。

近年來，保山市在大病醫(yī)療保險領(lǐng)域進(jìn)行了積極有效的探索和實踐，為群眾織牢織密健康保障網(wǎng)。2015年至今年7月，全市163988人次的參保人獲得了中國人壽提供的大病保險理賠服務(wù)，理賠金額達(dá)52587.69萬元。

擴大保險供給助力健康扶貧

“通過實施大病保險，保山市進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保障水平，減輕了參保人員患重大疾病和發(fā)生高額醫(yī)療費用的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。”保山市醫(yī)療保險服務(wù)中心主任陳燕告訴記者。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年至2019年7月，保山城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民共有163988人次獲取大病保險52587.69萬元的保障，次均保障金額3206.8元。

通過對城鄉(xiāng)居民建檔立卡貧困人口實行大病保險待遇“降準(zhǔn)提限”的傾斜政策，保山市累計為15156人次建檔立卡貧困人口提供了4019.28萬元的大病保障，次均保障2651.94元。

與此同時，保山市采取了一系列措施對建檔立卡戶實行傾斜政策，最大限度解決群眾因大病致貧返貧的問題，確保建檔立卡貧困人口通過基本醫(yī)療保險、大病保險的實際住院報銷比例達(dá)到70%以上。

一方面，大病保險報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，由8000元降至4000元，另一方面，將報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)由正常報銷比例的50%提高20個百分點，達(dá)到70%，再有就是將大病保險的年度最高支付限額提高50%，由20萬元提高至30萬元。

“探索大病保險一直以來是保山市人民政府、保山市醫(yī)療保障部門和中國人壽的一項重要工作任務(wù)。在脫貧攻堅戰(zhàn)中，保險扶貧正成為金融扶貧中不可缺少的重要角色。”中國人壽保山分公司黨委書記、總經(jīng)理吳加玉表示，依托規(guī)模優(yōu)勢，公司與醫(yī)保部門把大病保險作為脫貧攻堅戰(zhàn)的主攻方向，不斷擴大保險供給，積極助力健康扶貧。

2016年，中國人壽保山分公司為原新農(nóng)合建檔立卡貧困戶累計賠付469人次，賠付金額87.74萬元。今年1至7月，已經(jīng)為城鄉(xiāng)居民建檔立卡貧困戶累計賠付4213人次，賠付金額達(dá)1378.26萬元。

“一站式”結(jié)算簡化報銷流程

自2015年中國人壽保山分公司開始承辦保山市大病保險業(yè)務(wù)以來，和保山市醫(yī)療保險服務(wù)中心共享中國人壽調(diào)查系統(tǒng)平臺，異地就醫(yī)核查3至5天即可完成，異地就醫(yī)調(diào)查時效大幅提升，調(diào)查成效初顯。

根據(jù)大病保險項目招標(biāo)協(xié)議，該公司配置了大病保險專屬服務(wù)團(tuán)隊，分別派駐在保山市11個大病服務(wù)網(wǎng)點內(nèi)開展服務(wù)工作，并組建了專業(yè)的核查隊伍，聯(lián)合醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)療巡查與外傷和異地案件核查。

“利用中國人壽的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，雙方協(xié)作開展異地就醫(yī)大額醫(yī)療費用核查，打擊醫(yī)療保險欺詐騙保行為。”陳燕介紹，建立意外傷害住院全面核查制度，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托中國人壽保山分公司對參保人發(fā)生的意外傷害住院進(jìn)行調(diào)查，防止具有第三方支付責(zé)任或其他不屬于醫(yī)保政策支付范疇的醫(yī)療費用混入醫(yī)保支付。

數(shù)據(jù)表明，2016年至2018年共調(diào)查34483件次，拒付結(jié)算3647件次，涉及醫(yī)療費用5404.29萬元，其中，涉及基本醫(yī)療4090.24萬元，大病保險1160.09萬元。

為完善信息系統(tǒng)建設(shè)，雙方還協(xié)作投入資金研發(fā)保山市醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人等的醫(yī)療和就醫(yī)行為的全程監(jiān)控。

經(jīng)過雙方的努力，報銷流程也得到了簡化。為滿足參合農(nóng)民即時結(jié)算的需要，減輕參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，中國人壽保山分公司自2016年9月起試行新農(nóng)合“一站式”結(jié)算系統(tǒng)。在2017年城鄉(xiāng)居民整合后，正式在轄內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)上線城鄉(xiāng)居民“一站式”結(jié)算系統(tǒng)。系統(tǒng)上線后，大病保險結(jié)算實現(xiàn)了患者在出院結(jié)算時，基本醫(yī)療與大病保險的同步報銷。

今年5月初，中國人壽保山分公司大病保險信息系統(tǒng)和保山市醫(yī)保局醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時對接。通過系統(tǒng)對接，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險的即時結(jié)算，免除了參保患者墊付醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力和來回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和保險公司報賬的麻煩。